영수증에 코드가 누락되면 어떻게 처리될까?
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진단 코드(F코드·상병 코드)가 없으면 보험사는 ‘진료 성격’을 판단할 수 없다
실비보험 청구에서 진단 코드는 보험금 지급의 핵심 근거입니다.
따라서 영수증이나 세부내역서에 상병 코드가 누락되면
보험사는 이 진료가
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어떤 병 때문에 받았는지
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치료 목적이 맞는지
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실비 보장 대상인지
확인할 수 없습니다.
즉, 코드 누락 = 심사 불가 상태가 됩니다.
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필수 서류 재제출 요청이 들어온다
대부분의 보험사는 다음과 같은 안내를 합니다.
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“상병 코드가 누락되어 진료 성격을 확인할 수 없습니다.”
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“진료비 세부내역서 또는 진단명을 포함한 서류를 다시 제출해 주세요.”
즉, 보험사에서 먼저 연락이 오고, 추가 서류 제출을 요구하게 됩니다.
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병원에서 ‘상병 코드 포함된 진료비 세부내역서’ 재발급하면 해결된다
가장 빠르고 정확한 방법은 병원에서 아래 서류를 다시 받는 것입니다.
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진료비 세부산정내역서(상병 코드 포함)
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또는 상병 코드가 포함된 영수증
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또는 진단명/코드가 명시된 진료확인서
병원 접수창구, 원무과에서 “보험 청구용 내역서 필요하다”고 하면
코드 포함 서류를 바로 발급해 줍니다.
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코드가 아예 없는 진료는 보장 제외될 수도 있다
매우 드물지만 다음과 같은 경우는 보장에서 제외될 수 있습니다.
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미용 목적 시술
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단순 검사(의학적 이유 없음)
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의사 진료 없이 단순 처치만 받은 경우
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상담센터 비용(의료기관 아님)
이런 경우는 코드가 없으며, 의료행위가 아니므로 실비 보장 대상이 아닙니다.
하지만 일반적인 병원 진료라면 코드가 반드시 존재하고,
단지 영수증에 누락된 것이므로 병원 재발급으로 해결됩니다.
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보험사는 코드 누락을 ‘고의 누락’으로 보지 않는다
많은 사람들이 걱정하지만,
보험사는 코드 누락을 문제로 보지 않고 대부분 단순 서류 누락으로 처리합니다.
즉,
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의심
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거절
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불이익
이런 쪽으로 가는 것이 아니라
“서류 한 장만 더 주세요” 단계에서 끝나는 경우가 90% 이상입니다.
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정신과·도수치료·비급여 검사처럼 민감한 항목은 코드 누락 시 더 크게 지연될 수 있다
특히 다음 진료는 코드가 매우 중요합니다.
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정신건강의학과(F코드 필수)
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도수치료(근골격계 코드 필요)
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비급여 MRI/CT(검사 필요성 판단해야 함)
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주사치료(처치 코드·진단 코드 필요)
이 진료는 실비 심사가 민감하기 때문에
코드 누락 = 추가 심사 → 지급 지연이 확실하게 발생합니다.
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정리: 코드 누락 시 처리 순서
(1) 보험사에서 추가 서류 요청
(2) 병원 원무과에서 상병코드 포함 서류 재발급
(3) 모바일 앱 또는 팩스로 재제출
(4) 코드 확인 후 정상 심사
(5) 지급
절차는 단순하지만, 코드 누락은 청구 지연의 가장 흔한 원인입니다.
한 줄 요약
영수증에 상병 코드가 누락되면 보험사는 진료 성격을 판단할 수 없어 추가 서류 요청을 하고,
병원에서 코드 포함된 내역서를 재발급받아 제출하면 대부분 문제없이 정상 지급된다.