실비보험 가입할 때 고지의무, ‘그냥 넘어갔다가’ 큰 불이익 받는 이유
- 보험금 거절부터 계약 해지까지, 반드시 알아야 할 핵심 포인트

실비보험은 병원비를 보장해주는 가장 실용적인 보험이지만,
가입할 때 반드시 지켜야 할 절차가 있습니다.
바로 **‘고지의무(告知義務)’**입니다.

고지의무란, 보험에 가입할 때 본인의 건강 상태, 과거 병력, 진단·치료 이력 등을
사전에 보험사에 정확히 알리는 의무를 말합니다.
이 정보를 바탕으로 보험사는 가입 승인 여부와 보험료 산정을 결정합니다.

하지만 이 고지의무를 소홀히 하거나 일부러 누락하면
나중에 보험금이 거절되거나, 심지어 계약이 소급 해지될 수도 있습니다.
이번 글에서는 실비보험 고지의무의 개념부터,
위반 시 실제로 어떤 불이익이 발생하는지 구체적인 사례를 들어 설명드리겠습니다.

1. 고지의무란 무엇인가?

고지의무는 ‘보험계약자 또는 피보험자가 보험사에 사실을 정확히 알릴 책임’을 말합니다.
이는 보험계약의 공정성을 보장하기 위한 필수 절차입니다.

보험사는 가입자의 건강상태를 정확히 알아야
위험률(질병 발생 가능성)을 계산하고 보험료를 산정할 수 있습니다.

즉, 고지의무는 보험사만을 위한 것이 아니라,
가입자에게도 공정한 계약을 보장하기 위한 제도입니다.

2. 고지의무 항목에는 어떤 것들이 있을까?

실비보험 가입 시 일반적으로 아래와 같은 내용을 질문받습니다.

이 중 하나라도 허위로 기재하거나,
‘경미하니까 굳이 말 안 해도 되겠지’ 하고 누락하면
보험금 지급 거절 사유가 될 수 있습니다.

3. 고지의무 위반으로 보는 대표적인 사례

① 과거 병력 누락

3년 전에 위염으로 병원 치료를 받은 사실이 있는데,
“지금은 괜찮아서 괜히 말하면 불이익일까 봐” 라고 생각해 알리지 않은 경우.
→ 나중에 위 관련 질환(위암 등)으로 청구 시, 보험사는 ‘고지의무 위반’으로 판단합니다.

② 약 복용 사실 미고지

현재 혈압약이나 갑상선 호르몬제를 복용 중인데,
‘그냥 건강보조제처럼 먹는 거라 괜찮겠지’라고 생각해 기재하지 않은 경우.
→ 약 복용은 명백한 ‘치료 중 질환’으로 간주되어 청구 시 불이익을 받을 수 있습니다.

③ 건강검진 이상소견 누락

최근 건강검진에서 간 수치 상승, 고혈당, 혹은 결절 발견 소견이 있었는데
추가 검사 안 했으니 괜찮겠다고 알리지 않은 경우.
→ 보험사는 검진 기록을 조회해 이상소견을 확인하므로 숨길 수 없습니다.

4. 고지의무 위반으로 생기는 불이익

고지의무를 위반하면 보험사는 계약을 **‘취소’하거나 ‘보험금 지급을 거절’**할 수 있습니다.
실제 불이익은 크게 세 가지입니다.

특히 2년 이내에 위반 사실이 밝혀지면 보험사는 계약을 취소할 수 있으며,
이 경우 이미 낸 보험료도 거의 환급되지 않습니다.

5. 보험사 실제 사례로 본 불이익

사례 1️⃣ ― 고혈압 복용 사실 미고지

• 가입 시점: 2023년

• 진료 이력: 2021년부터 고혈압 약 복용

• 청구 내용: 2024년 뇌출혈 입원비 청구

• 결과: 보험금 지급 거절 (고혈압은 뇌출혈의 직접적 위험인자이기 때문)

사례 2️⃣ ― 건강검진 이상소견 누락

• 2년 전 건강검진에서 ‘간 기능 수치 높음’ 판정

• 추가 검사 미실시 후 실비보험 가입

• 이후 간경화 진단 → 청구 거절 (검진 결과 미고지로 판단)

6. 고지의무 위반의 법적 근거

보험업법 제638조 및 상법 제651조에 따르면,
보험계약자가 중요 사실을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않은 경우,
보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

즉, 단순 실수라 하더라도
‘중대한 과실’로 간주될 여지가 있다면
법적으로 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

7. 고지의무 위반을 피하는 올바른 방법

① 사소한 병력도 솔직히 알리기
예전 병원 기록은 보험사에서 국민건강보험공단, 병원 전산망 등을 통해 모두 확인할 수 있습니다.
숨기기보다 정확히 알리고, 가입이 거절될 경우 유병자 실비보험으로 전환하는 것이 현명합니다.

② 약 복용·검사 이력 확인하기
보험 신청 전 최근 5년간 진료기록, 약 처방 내역을 국민건강보험공단 앱(건강보험 THE건강iN)에서 확인할 수 있습니다.

③ 건강검진 결과표 첨부하기
최근 2년 이내 건강검진을 받았다면 이상소견 여부를 제출하는 것이 좋습니다.
이렇게 하면 향후 청구 시 불필요한 분쟁을 예방할 수 있습니다.

④ 상담 내용은 반드시 서면 기록으로 남기기
가입설계사에게 “이건 괜찮겠죠?”라고 구두로만 문의하지 말고,
문자나 이메일 등 증거를 남기면 추후 분쟁 시 도움이 됩니다.

8. 실비보험비교사이트 기준 위반 통계

실비보험비교사이트에 따르면,
청구 거절 건 중 약 절반 이상이 고지의무 위반과 연관되어 있습니다.
즉, 가입 시 조금의 부주의가 향후 수백만 원의 손실로 이어질 수 있습니다.

9. 고지의무를 지켜야 하는 이유

1️⃣ 보험금 지급 분쟁 예방
모든 사실을 투명하게 알리면 나중에 보험금 청구 시 ‘의심심사’ 대상에서 제외됩니다.

2️⃣ 계약 유지 안정성 확보
보험사는 고지의무가 이행된 계약에 대해서는
사후 취소나 불이익을 줄 근거가 없습니다.

3️⃣ 정직한 가입이 장기적 이익
단기적으로 유리해 보이는 허위기재는
결국 계약 무효나 지급 거절로 되돌아옵니다.

10. 결론 - “조금이라도 걸리면 무조건 알리는 게 정답”

실비보험은 병원비 보장을 위한 안전망입니다.
그런데 가입 과정에서 고지의무를 지키지 않으면
그 안전망이 오히려 나를 보호하지 못하게 됩니다.

고지의무는 ‘보험금을 주지 않기 위한 함정’이 아니라,
‘공정한 보장을 위한 약속’이라는 점을 기억해야 합니다.

실비보험비교사이트 관계자는 이렇게 조언합니다.

“고지의무 위반은 대부분 ‘몰라서 생긴 실수’입니다.
하지만 보험사 입장에서는 의도적인 누락으로 간주될 수 있으니
의심되면 반드시 알리고 가입하는 게 안전합니다.”

결국 실비보험에서 정확한 정보 제공이 최고의 방어수단입니다.
가입할 때 솔직히 고지하면, 나중에 병원비 청구 때 억울한 거절 없이
안심하고 보장받을 수 있습니다.
보험은 ‘정직하게 가입한 사람’에게 가장 든든한 버팀목이 됩니다.